Meme Kanserinde Evreleme

Evre kanserin vücut içindeki yayılım derecesidir. Kanserin invazif ya da non-invazif oluşuna, tümör büyüklüğüne, kaç lenf nodunun dahil olduğuna ve vücudun diğer bölümlerine yayılıp yayılmadığına bağlıdır. Kanserin evresi prognoz ve tedavi seçeneklerini belirmede en önemli faktörlerden biridir.

Evreleme kanserin tanı konduğu anda ne kadar yaygın olduğunun bulunmasıdır. Fiziksel muayene veya biyopsi sonuçlarına dayanarak doktorunuz sizden göğüs röntgeni, her iki memenin mamografileri, kemik taraması, bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve/veya pozitron emisyon tomografisi (PET) taramaları gibi belli görüntüleme testleri isteyebilir. Genel sağlığınızı kontrol için kan testleri de istenebilir ve bazen bu testler kanserin belli organlara sıçramış olup olmadığını da gösterebilir.

Amerikan Birleşik Kanser Komitesi TNM sistemi

Evreleme sistemi kanser tedavisi ekibi için kanserin ne kadar yayılmış olduğuna dair bigiyi özetlemenin standart bir yoludur. Meme kanseri evrelerini belirlemek için en yaygın kullanılan sistem Amerikan Birleşik Kanser Komitesi TNM sistemidir.

Meme kanserinin evresi fiziksel muayene, biyopsi ve görüntüleme testleri (klinik evre adı verilen) sonuçlarına veya bu testlerin sonuçlarına ek olarak ameliyat sonuçlarına (patolojik evre olarak adlandırılan) dayandırılabilir. Burada bahsedilen evreleme patoloji uzmanının meme kitlesine ve civarındaki lenf nodlarına bakmasından sonraki, ameliyat sonuçlarını da kapsayan patolojik evredir. Patolojik evreleme klinik evrelemeden daha doğru sonuçlar verir çünkü doktor kanserin boyutuyla ilgili doğrudan fikir sahibi olabilir.

TNM evreleme sistemi kanseri T, N ve M evrelerine dayanarak sınıflandırır:

• 0’dan 4’e kadar bir rakamın izlediği T harfi cilde ya da meme altındaki göğüs duvarına sıçrama ve tümör boyutunu gösterir. T rakamları yükseldikçe tümör daha büyüktür ve/veya meme yakınındaki dokulara yayılım daha fazladır.
• N harfini 0’dan 3’e bir rakam izler ve meme yakınındaki lenf nodlarına kanserin yayılıp yayılmadığını ve eğer yayılma varsa kaç lenf nodunun etkilendiğini gösterir.
• 0’dan 1’e bir rakamla birlikte M harfi ise kanserin akciğerler veya kemikler gibi daha uzak organlara yayılıp yayılmadığını gösterir.

Primer tümör (T) kategorileri

TX: Primer tümör değerlendirilemez

T0: Primer tümör kanıtı yok

Tis: Karsinom in situ (DCIS, LCIS veya meme ucu Paget hastalığı- tümör kitlesi ile ilişki yok)

T1 (T1a, T1b ve T1c): Tümör 2 cm veya daha az (yanal).

T2:  Tümör 2 cm’den büyük ama 5 cm’den fazla değil (yanal).

T3: Tümör 5 cm’den büyük (yanal).

T4 (T4a, T4b, T4c ve T4d): Herhangi bir büyüklükte göğüs duvarı veya cilt içine gren tümör. Enflamatuvar meme kanserini de kapsar.

Yakındaki Lenf Nodları (N; mikroskop altında izlemeye dayanır)

Meme kanseri için lenf nodu evreleme teknolojinin gelişmesiyle birlikte değişmiştir. Daha önceki yöntemler, lenf nodlarında daha büyük kanser hücresi birikimlerini bulmaya yardımcı olur ancak mikroskopik kanser yayılım alanlarını gözden kaçırabilirdi. Yeni yöntemler ise çok daha küçük kanser hücresi birikimini tespit etmeyi mümkün kılmaktadır. Uzmanlar yeni bilgi ile ne yapılması gerektiğinden henüz tam olarak emin olamamıştır. Küçük kanser hücresi birikimleri görünümü büyük birikimlerle aynı şekilde mi etkiler? Görünüm ya da tedavide değişiklik görebilmek için lenf nodunda ne kadar kanser olmalıdır?

Bu sorular üzerinde hala çalışılmaktadır; fakat şuanda N evresinin değişmesi için kanser hücreleri birikimi en az 200 hücre içermeli veya en az 0.2 mm yanal durumda olmalıdır. 0.2 mm’den daha küçük bir kanser yayılım alanı evreyi değiştirmez ama kanser yayılımının tespit edildiği yolu yansıtan kısaltmalarla kaydedilir. “i+” kısaltması immunohistokimya adı verilen özel bir lekeleme tipi kullanıldığında veya rutin lekelerde az sayıda (izole tümör hücreleri adı verilir) kanser hücresi görüldüğü anlamına gelir. 

“mol+” şeklindeki kısaltma ise kanserin sadece RT-PCR adı verilen bir teknik kullanılarak bulunabildiği durumlarda kullanılır. RT-PCR özel lekeler kullanılarak bile bulunamayacak çok küçük sayılardaki hücrelerin bulunması için kullanılan moleküler bir testtir. Ancak, sonuçları tedaviye ilişkin kararları etkilemediğinden bu test lenf nodlarındaki meme kanseri hücrelerini tespit etmek için çok sık kullanılmaz.

Kanserin yayılma alanı en az 0.2 mm (veya 200 hücre) ama yine de 2 mm’den daha büyük değilse buna mikrometastaz adı verilir (bir mm yaklaşık bir pirinç tanesi genişliğindedir). Mikrometastazlar ancak daha büyük kanser yayılım alanları mevcut olmadığında sayılır. 2mm’den büyük kanser yayılım alanlarının görünümü etkilediği ve N evresini de değiştirdiği bilinmektedir. Bu daha büyük alanlar bazen makrometastaz olarak ama daha sıklıkla sadece metastaz olarak adlandırılır.

NX: Yakındaki lenf nodları değerlendirilemez (örneğin daha önceden alınmışsa)

N0: Kanser yakındaki lenf nodlarına yayılmamıştır.

• N0(i+): Rutin veya özel lekeler kullanılarak koltuk altı lenf nodlarında küçük miktarlarda kanser bulunur. Kanser yayılım alanı en az 200 hücre içerir ve 0.2 mm’den daha küçüktür.
• N0(mol+): Koltukaltı lenf nodlarında kanser hücreleri görülmez (özel lekeler kullanılarak bile) fakat kanser hücrelerinin izleri RT-PCR yardımıyla tespit edilmiştir.

N1: Kanser 1 ila 3 yan (koltukaltı) lenf noduna yayılmış, ve/veya sentinel lenf nodu biyopsisinde internal meme lenf nodlarında (meme kemiğine yakın olanlar) küçük miktarlarda kanser bulunmaktadır.

• N1mi: 1 ila 3 koltukaltı lenf nodunda mikrometastaz (çok küçük alanlarda kanser yayımlı). Lenf nodlarındaki kanser yayılım alanları 2 mm veya daha az yanal (ama en az 200 kanser hücresi veya 0.2 mm yanal).
• N1a: Kanser koltuk altındaki 1 ila 3 lenf noduna yayılmış, en az bir kanser yayılım alanı 2 mm’den büyük yanal.
• N1b: Kanser internal meme lenf nodlarına yayılmış ama yayılım sadece sentinel lenf nodu biyopsisiyle görülebilir (lenf nodlarının büyümesine sebep olmamış).
• N1c: Hem N1a hem de N1b geçerli.

N2: Kanser koltuk altında 4 ila 9 lenf noduna yayılmıştır veya internal meme lenf nodlarını büyütmüştür (ya N2a veya N2b, ama ikisi birlikte değil).

• N2a: Kanser koltuk altında 4 ila 9 lenf noduna yayılmıştır, kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyük.
• N2b: Kanser bir ya da daha fazla internal meme lenf noduna yayılmış ve nodların büyümesine sebep olmuştur.

N3: Aşağıdakilerden herhangi biri:

N3A:

• Kanser 10 veya daha azla yan lenf noduna yayılmış ve kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyük, VEYA
• Kanser klavukla (köprücük kemiği) altındaki lenf nodlarına yayılmıs ve kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyüktür.

N3b:

• Kanser en az bir yan lenf nodunda bulunmuş (kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyük) ve internal meme lenf nodlarını büyütmüştür, VEYA
• Kanser dört veya daha fazla yan lenf nodunda bulunmuş (kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyük) ve internal meme lenf nodlarında sentinel lenf biyopsisinde çok küçük miktarlarda kanser mevcut.
• N3c: kanser klavikül üzerindeki lenf nodlarına yayılmış ve kanser yayılma alanlarından en az biri 2mm’den büyük.

Metastaz (M):

MX: Uzak mesafeye (metastaz) değerlendirilemez.

M0: Röntgenlerde (veya diğer görüntüleme yöntemleriyle) veya fiziksel muayene ile uzak mesafe yayılma bulunmaz.

• cM0(i+): Kan veya kemik iliğinde küçük miktarlarda kanser hücresi (sadece özel testlerle bulunur), memeden uzak lenf nodlarında veya çok küçük (0.2 mm’den büyük olmayan) kanser yayılım alanları bulunur.

M1: Kanser uzak organlara yayılmıştır (En yaygın alanlar kemik, akciğer, beyin ve karaciğerdir).

Meme Kanseri Evre gruplaması

T,N ve M kategorileri belirlendikten sonra bu bilgi evre gruplama adı verilen bir süreçte birleştirilir. Benzer evreleri olan kanserler genellikle benzer görünümler verir ve çoğunlukla da benzer şekilde tedavi edilir. Evreler Roman harfleriyle I’den (en az ilerlemiş evre) IV’e (en ileri evre) ifade edilir. Non-invazif kanser 0 evresidir.

Evre 0 Tis, N0, M0: Bu, memede bir ön kanser olan duktal karsinom in situdur (DCIS). Çoğunlukla DCIS kanserin en erken şekli olarak düşünülür. DCIS’de kanser hücreleri hala kanal içindedir ve çevreleyen yağ meme dokusunda daha derine yayılmamıştır. Lobüler karsinom in situ (LCIS) de bazen evre 0 meme kanseri olarak sınıflandırılır ancak onkologlar  bunun gerçek bir kanser ya da ön kanser olmadığı inancındadır. Meme ucu paget (altta yatan bir tümör olmaması durumunda) da evre 0 olarak değerlendirilir. Her durumda kanser lenf nodlarına veya uzak alanlara sıçramamıştır.

Evre IA: T1, N0, M0: Tümör 2 cm veya daha az yanal (T1) ve lenf nodlarına (N0) veya uzak alanlara (M0) sıçramamıştır.

Evre 1B: T0 veya T1, N1mi, M0: Tümör 2 cm veya daha az yanal (veya bulunmaz) (T0 ya da T1) yan lenf nodlarında 1 ila 3 mikrometastaz (lenf nodlarındaki kanser 0.2 mm’den ve/veya 200 hücreden daha büyük, 2mm’den büyük değil). Kanser uzak alanlara yayılmamıştır (M0).

Evre IIA: Aşağıdakilerden biri geçerlidir:

T0 veya T1, N1 (N1mi değil)i M0: Tümör 2 cm ya da daha küçük yanal (ya da bulunmaz) (T1 veya T0) ve; YA:

• Yan lenf nodlarından 1 ial 3’üne yayılmış, lenf nodlarında kanser 2mm’den büyük değil ve yanal (N1A), VEYA
• Sentinel lenf nodu biyopsisinde internal meme lenf nodlarında çok küçük miktarlarda kanser  (N1b), ya da
• Koltuk altı lenf nodlarından 1 ila 3’üne ve internal meme lenf nodlarına (sentinel lenf nodu biyopsisinde bulunan) yayılmış (N1c).

T2, N0, M0: Tümör 2cm’ den büyük, 5cm’ den küçük, yanal (T2) fakat lenf noduna yayılmamış. Kanser uzak bölgelere sıçramamış (M0)

Evre IIB: Aşağıdakilerden biri geçerlidir:

T2, N1, M0: Tümör 2 cm’den büyük, 5cm’den küçük, yanal (T2). 1 ila 3 aksiler lenf noduda sıçramış ve/veya sentinel lenf nodu biyopsisinde internal meme lenf nodlarında küçük miktarlarda kanser bulunmuştur (N1). Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

T3, N0, M0: Tümör 5 cm’den büyük ve yanal fakat göğüs duvarı ya da cilt altına yayılma yok ve lenf nodlarına sıçramamıştır (T3,N0). Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

Evre IIIA: Aşağıdakilerden biri geçerlidir:

T0 – T2, N2, M0: Tümör 5 cm’den büyük ve yanal (veya bulunamıyorsa) (T0-T2). 4 ila 9 aksiler lenf noduna sıçramış ya da internal meme lenf nodlarını genişletmiştir (N2). Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

T3, N1 ya da N2, M0: Tümör 5 cm’den büyük ve yanal fakat göğüs duvarı ya da cilt altına yayılma yok ve lenf nodlarına sıçramamıştır (T3). 1 ila 9 aksiler lenf noduna ya da internal meme lenf nodlarına sıçramıştır (N1 veya N2). Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

Evre IIIB: T4, N0-N2, M0: Tümör göğüs duvarı veya cilde yayılmıştır (T4), ve aşağıdakilerden biri geçerlidir:

• Lenf nodlarına yayılmamıştır (N0).
• Lenf nodlarından 1 ila 3’üne sıçramıştır ve/veya sentinel lenf nodu biyopsisinde internal meme lenf nodlarında küçük miktarlarda kanser bulunmuştur (N1).
• Lenf nodlarından 4 ila 9’una sıçramış veya internal meme lenf nodlarını genişletmiştir (N2).

Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

Enflamatuvar meme kanseri T4d olarak sınıflandırılır ve Evre IIIB içerisinde yer alır. Yakındaki lenf nodlarından birçoğuna yayılmış ise evre IIIC olabilir ve eğer uzak lenf nodlarına veya organlara sıçramışsa (M1) o zaman evre IV aşamasıdır.

Evre IIIC: Her türlü T, N3, M0: Tümörher hangi bir büyüklüktedir (veya bulunmamıştır) ve aşağıdakilerden biri geçerlidir:

• Kanser aksiler lenf nodlarından 10 veya daha fazlasına yayılmıştır (N3).
• Kanser klavikula (köprücük kemiği) altındaki lenf nodlarına sıçramıştır (N3).
• Kanser klavikula üzerindeki lenf nodlarına sıçramıştır (N3).
• Kanser aksiler lenf nodlarını kapsar ve internal meme lenf nodlarını genişletmiştir (N3).
• Kanser aksiler lenf nodlarından 4 veya daha fazlasına yayılmıştır ve sentinel lenf nodu biyopsisinde internal meme lenf nodlarında küçük miktarlarda kanser bulunmuştur (N3).

Kanser uzak bölgelere sıçramamıştır (M0).

Evre IV: her türlü T, her türlü N, M1: Kanser her türlü büyüklükte olabilir (herhangi bir T) ve yakındaki lenf nodlarına sıçramış veya sıçramamış olabilir (herhangi bir N). Uzak organlara ve memeden uzaktaki lenf nodlarına sıçramıştır (M1). En yaygın yayılma alanları kemik, karaciğer, beyin veya akciğerdir.

Kanserinizin evresiyle ve bunun sizin durumunuzda ne anlama geldiğine ilişkin sorunuz varsa mutlaka doktorunuza danışınız.

Evreye göre meme kanserinden kurtulma oranları

Kurtulma oranları genellikle doktorlar tarafından kişinin prognozunu (görünümünü) tartışırken kullanılan standart bir yöntemdir. Bazı hastalar benzer durumdaki başka hastaların hastalıktan kurtulma istatistiklerine ilişkin bilgi sahibi olmak isterken bazıları rakamların faydalı olacağına inanmayabilir hatta görmek bile istemeyebilir. Bu rakamları bilmek istmediğinize karar verirseniz bir sonraki bölüme geçiniz.

5 yıl gözlemlenmiş kurtulma oranları, kanser teşhisi konduktan sonra en az 5 yıl yaşayan hastaların oranına işaret eder. Bu hastaların birçoğu teşhisten sonra 5 yıldan daha fazla süre yaşarlar.

Nispi bir kurtulma oranı (aşağıdaki sayılar gibi) gözlemlenen kurtulma ile kanser olmayan insanlardan beklenecek olanı karşılaştırır.  Bu kanser dışında bir nedenden ölüm ile karıştırılmamasına yardımcı olur ve kanserin kurtulma (hayatta kalma) üzerindeki etkisini belirlemede daha doğru bir yoldur. (Nispi kurtulma oranları en az gözlenen kurtulma oranları kadar ve çoğu durumda bunlardan daha da yüksektir.)

5 yıllık kurtulma oranlarını elde edebilmek için doktorların en az beş yıl önce tedavi edilmiş kişilere bakması gerekir. O zamandan beri tedavideki ilerlemeler şuanda kanser teşhisi konmuş olan kişiler için daha iyi bir görünüm oluşturmaya yardımcı olabilir.

Kurtulma oranları genellikle daha önce hastalığa yakalanmış olan çok sayıda kişinin durumları sonucu ortaya çıkandır fakat bunlar belli bir kişinin durumunda neler olacağını kestirmede yeterli değildir. yaş ve sağlık durumu veya kanser hücrelerindeki hormon reseptörlerinin varlığı gibi diğer birçok faktör kişinin görünümünde etkili olabilir. Doktorunuz sizin özel durumunuzun boyutlarını bildiği için aşağıdaki rakamların size ne kadar uygun olacağını aktarabilir.

Mevcut istatistikler hayatta kalma oranlarını IA ve IB gibi alt evreler şeklinde bölmemektedir. Bu alt evrelere ilişkin oranlar genellikle genel evre için geçerli olan orana yakındır. Örneğin, Evre IA için kurtulma oranı evre I için listelenenden biraz daha yüksek iken, evre IB için bu oran biraz daha düşük olacaktır.

Aşağıdaki oranlar Ulusal Kanser Enstitüsü SEER veritabanından alınmıştır. AJCC evrelemesinin bir önceki versiyonuna dayanmaktadır. O versiyonda evre II şuanda evre IB olarak gruplandırılan hastaları da kapsamaktaydı.