Alt Ekstremite Kronik Venöz Hastalığında Renkli Doppler İnceleme

Alt Ekstremite Kronik Venöz Hastalığında Renkli Doppler İnceleme

UIP Konsensus Bildirgesi

Bölüm 1

Temel Bilgiler

Eur J Vasc Endovasc Surg 31, 83–92 (2006) doi:10.1016/j.ejvs.2005.07.019,

Alt ekstremite kronik venöz hastalığının değerlendirilmesinde renkli Doppler ultrasonografi en sık kullanılan yöntemdir. Tedavi yöntemlerinin sonuçları da renkli Doppler ile değerlendirilmiş ve literatürde bildirilmiştir. Flebolojide ya da vaskuler derneklerde kronik venöz hastalıkta renkli Doppler ultrasonun nasıl yapılacağına dair ortak bir karar yoktur. Bu belgenin amacı renkli Doppler ultrason incelemesinin nasıl yapılması gerektiğinin özetlenmesidir. Olabildiğince literatür bilgileri kullanılmış ve bazen kişisel tecrübeler de eklenmiştir.

UIP(Union İnternationale Phlebology) ulusal fleboloji derneklerinin üye olabildiği uluslararası bir organizasyondur.  Organizasyon, bilimsel çalışmaları teşvik eder, kongrelerde çeşitli katılımcılar aracılığıyla klinik tecrübeleri aktarır, konsensus toplantıları organize eder.  Yakın geçmişte, konsensus tarafından alt ekstremite venleri ile ilgili tanımlamalar, CEAP (Klinik, etiyolojik, anatomik, patolojik) sınıflandırmasının revizyonu ile ilgili belgeler yayınlanmıştır.

Renkli Doppler ultrason incelemesinin amacı

Kronik venöz hastalığı olan kişilerde yapılan inceleme, anatomik varyasyonları ve venöz akım bozukluklarını göstermelidir.

Yetersiz safeno-femoral bileşkelerin yeri ve çapı

Uyluk ve baldırda reflünün nereye kadar uzandığı ve safen venin bu bölgelerdeki çapı.

Reflü içeren diğer ilgili venler

Yüzeyel venlerde izlenen varislerin kaynağı eğer bilinen venler değilse kaynakları

Hipoplastik, atrezik, olmayan ya da çıkarılmış venler

Derin venöz sistemin durumu, kapakların yeterliliği ve DVT lehine bulguların varlığı mutlaka incelenmeli ve raporlanmalıdır.

Ultrason incelemesi yapılacak hastaların çoğu varis için tedavi düşünülen hastalardır. İnceleme ile elde edilen bilgiler doğrultusunda en uygun tedavi yöntemi belirlenir.  Eğer, toplar damarlarda basınç artışına neden olan tüm kaynaklar tanımlanamazsa varisin erken dönemde tekrarlaması kaçınılmazdır.

Renkli Doppler İnceleme Endikasyonları

Tek bir bacakta şikayet olsa dahi venöz reflü (toplar damarlarda kanın ayağa doğru akması) sıklıkla her iki bacağı da etkilediği için ilk tetkikte her iki bacak da değerlendirilmelidir.

Primer unkomplike Vena Safena Magna varisleri:

Tüm hastaların incelenmesi gerektiği tartışmalıdır. Ancak sadece klinik muayene, önemli derin ve yüzeyel sistem bağlantılarının %30 unu gözden kaçırabilmektedir.

Primer unkomplike vena safena parva varisleri:

Tedavi öncesi renkli Doppler inceleme mutlaka yapılmalıdır. Safenopopliteal bileşkenin olup olmadığı, varsa yeri, gastrocnemious veni ile olabilecek ilişkisi belirlenmelidir.

Non-safenöz varisler:

Pelvik ya da perineal venöz reflü sonucu oluşan, safen venler ile ilişkisiz, varisler ya da izole lateral uyluk varisleri gösterilmeli ve gereksiz safenofemoral bileşke ligasyonu önlenmelidir.

Rekürren varisler(Tekrarlayan varisler)

Rekürren varislerin kompleks anatomisini ve hemodinamiklerini göstermek için renkli Doppler mutlaka gereklidir. Böylece tedavi yöntemi seçilir.

Komplike kronik venöz hastalık:

Renkli Doppler inceleme ile derin ve yüzeyel sistemlerin ne kadar etkilendiği anlaşılır. Böylece sadece yüzeyel sistemin tedavisi ile hastanın ne durumda olacağı ve gereğinde derin toplar damarlara rekonstrüksiyon yapılıp yapılmayacağı kararlaştırılır.

Tedavi sonrası Renkli Doppler ile takip

Tedavinin değerlendirilmesi ve erken rekürrenslerin takibi için gereklidir.

Venöz malformasyonlar

Renkli Doppler ultrason venöz malformasyonların (anjiomlar) saptanmasında ve değerlendirilmesinde kullanılabilir. İnceleme ile venöz malformasyonun diğer damarlar ile ilişkileri ve etkilenen bacakta nerelere kadar uzandığı tespit edilir. Aynı zamanda skleroterapiye rehberlik edebilir. Sıklıkla MR öncesi başlangıç incelemesidir.

Açıklama

Renkli Doppler ultrason venöz problemin kaynağını lokalize ederek en iyi tedavi için haritalama ile birlikte yukarda bahsedilen venöz problemlerin tedavi sonrası değerlendirilmesinde kullanılabilir.

Ayarlar ve teknik gereklilikler

Renkli renkli Doppler ultrason cihazı kullanılmalıdır. 7.5-13 mHz lineer prob genelde yeterli olmaktadır. 3.5-5 mHz konveks prob ile çok ödemli bacaklar incelenebilir.

B-Mode ayarları

Yüzeyel venler genelde ciltten 1-3 cm içerde yer almaktadır. Venin proksimali ekranın solunda olacak şekilde longitüdinal olarak ve sağ bacağın laterali ile sol bacağın mediali ekranın solunda kalacak şekilde transvers düzlemde incelenir. Fokal zone damar lümenini gösterecek şekilde ayarlanmalıdır. Gain ayarları lümen tromboz yokluğunda anekoik görülecek, ancak tromboz varlığında ayırt edilebilecek şekilde ayarlanmalıdır.

Puls ve Renkli Doppler ayarları

Yavaş akıma uygun ayarlar önerilmektedir. Doppler aralığı 5-10 cm/sn aralığında olmalı ve duvar filtresi minimumda tutulmalıdır. Doppler gaini minimal gürültü olacak şekilde ayarlanmalıdır. Konvansiyonel olarak kalbe doğru giden akım rengi mavi, revers akım rengi kırmızı olacak şekilde renk kodlama ayarı yapılmalıdır.

Hasta ve Prob Pozisyonu

Reflü ve ven ölçümlerini standardize etmek için inceleme hasta ayakta iken yapılmalıdır. Ven ölçümleri için ve reflü değerlendirmesi için horizontal pozisyon yeterli olmamaktadır. Ancak literatürde hem yatarak hem de ayakta yapılan incelemeler bulunmaktadır.

Baldır venlerinin incelenmesi incelenecek bölgeye göre hasta ayakta ya da otururken yapılabilir (Şekil 1).  Venlerin transvers ve longitüdinal görüntüleri kullanılabilir. Transvers görüntüler ile ven morfolojisi hakkında ve kompresyon uygulayarak intralüminal trombüs varlığı hakkında daha kesin bilgi edinilir. Longitüdünal görüntülerde ise reflü akım daha net olarak izlenir. Prob ile ven arasında 45-60 derecelik açı oluşturulması optimum renk ve spektral sinyal elde edilmesni sağlar.

Reflü Değerlendirilmesi-Venöz reflünün tanımı:

Venöz reflü ters yönde akımın 0.5 sn den uzun sürmesi olarak kabul edilse de tüm ven segmentleri için kesin değerler yayınlanmış literatürde bir karara bağlanamamıştır.

Reflüyü göstermek için birçok yöntem kullanılabilir.

-Proksimal venler için baldırın, baldır venleri için ise ayağın kompresyon-dekompresyonu
-Varis pakelerinin el ile kompresyonu
-Pnömatik baldır manşeti
-Aktif ayak dorsifleksiyonu ve relaksasyonu
-Valsalva manevrası: Safeno femoral yetersizliği göstermek için tercih edilen yöntem olmalı.

Yukarda sözü edilen yöntemlerden herhangi birini kullanarak kompresyon uygulanan ven incelenir ve reflü varlığı araştırılır. Kompresyon hızlıca kaldırılır ve reflü varlığı ve süresi gözlenir. Pnömatik manşet kullanımı reflünün kantitatif olarak değerlendirilmesine imkan verir ancak tekrarlanabilirse de bazı uzmanlar tarafından teknik olarak daha zor görülmektedir. Uzmanlardan bazıları safenofemoral bileşkenin değerlendirilmesinde en etkili yöntemin valsalva manevrası olduğunda hem fikirdir.

Hasta Hazırlığı

Alt ekstremitelerde yer alan varislerin dağılımını uygun şekilde gösterecek aydınlıkta bir oda da hasta muayene edilmelidir.

Alt ekstremiteler varis varlığı için inspeksiyonla değerlendirilir. Önceki cerrahi işlemlere ait skar dokuları araştırılır. Böylece reflü kaynağı hakkında bilgi edinilebilir. Hastaya ne yapılmakta olduğu ve özellikle valsalva manevrası açıklanmalıdır.

Özellikle non-dilate ven segmentelerinde reflünün günün ilerleyen saatlerinde ortaya çıkma ihtimali daha fazladır. Sıcak ortam venlerin dilate olmasını sağlarken soğuk ortam konstrüksiyonuna neden olmaktadır. Özellikle borderline reflü varlığında bu şartlar oldukça önemlidir. İncelenen bacak baldır venlerinin iyi dolması için gevşek bir durumda olmalıdır.

Şekil 2 majör yüzeyel venlerin yaklaşık pozisyonlarını göstermektedir.

Vena safena magna ve uyluk derin venleri ile uyluk perforatörlerinin inceleme protokolü

Bacak dış rotasyonda, topuk yerde, ağırlık diğer bacakta olacak şekilde yüzü bize dönük olarak inceleme yapılır.

Vena Safena Magna ve Aksesuar Safen Venler

İncelemeye kasıktan başlanır. Transvers kesitte ‘Mickey Mouse’  işaretini kullanarak vena safena magna ve ana femoral venin, ana femoral arterin medialinde yer aldığının görülmesi gerekmektedir (Şekil 3). Eğer önceki cerrahi prosedür nedeni ile bileşke izlenmiyorsa farenin medial kulağı görülemeyecektir. safenofemoral bileşke bölgesinde birkaç ven ve vena safena magna de terminal ve preterminal kapaklar izlenebilir. Dalların ve kapakların değerlendirilmesi birkaç farklı hemodinamik patern görülebileceği için önemlidir.

Reflünün olası kaynakları ve safenofemoral bileşke yetersizliği için inceleme dikkatle yapılmalıdır. Alt batın ya da pelvis kaynaklı venler, uyluk ya da baldır perforatörleri ya da Giacomini veni araştırılmalıdır.

Transvers pozisyonda reflünün 

a.) Safen kompartımanda yer alan vena safena magnaya mı,

b.) Vena safena magna den hafifçe eksternal olup yukardaki femoral damarlarla bağlantılı aksesuar anterior safen vene ya da

c.)Safenoz fasyanın yüzeyel kesiminde kalan ana dallara mı devam ettiği tanımlanmalıdır. vena safena magna ile pelvik reflü kaynakları arasında bir bağlantı olduğu eğer vena safena magna çapında aniden artış var ise şüphelenilmelidir. Aynı şekilde majör yetersiz bir dal sonrasında vena safena magna çapı aniden azalmaktadır. İnguinal lenf nodlarının yer aldığı bölgede safenofemoral bileşke proksimalinde yer alsa da variköz venler içerebileceği için incelenmelidir.

Vena safena magna ve dalları bileğe kadar takip edilmelidir. Vena safena magna B-mode da kolayca ayırt edilebilen fasyal kompartımanda yer almaktadır ( şekil 4). Bu görünüm yaygın şekilde ‘safenöz Eye’ olarak adlandırılmaktadır. Her birkaç santimetre de bir kompressibilite ve reflü için değerlendirme yapılmalıdır.

Eğer reflü var ise bileşke düzeyinde ve Vena safena magna boyunca çaplar ölçülmelidir. Birçok uzman Vena safena magna yi bileşkeden 3 cm distalden ölçmektedir. Ölçüm için diğer uygun yerler uyluk orta kesimi ve diz düzeyidir. Ölçüm safen venden yapılmalı ve herhangi variköz segment ya da kapak düzeyinden ölçülmemelidir. Tedavide ULTRASON rehberliğinde skleroterapi, radyofrekans ablasyon, endovenöz laser ve cerrahi seçenekleri arasında seçim bu ölçümlere göre yapılmaktadır. Radyofrekans ablasyon ya da endovenöz laser tedavisi uygulanacak hastalarda safen venin ciltten ne kadar derinde olduğu da önemlidir. Endovenöz prosedürlerin uygulanmasından sonra bu ölçümler tedavini yeterliliğinin değerlendirilmesinde temel teşkil etmektedirler.

Uyluk Derin Venleri

Ana femoral ven longitüdinal pozisyonda, normal solunumda fazik akım, derin inspiryumda akımın kesilmesi, valsalva manevrası ile olası reflü varlığı ve baldır ya da uyluğun kompresyonu esnasında akım varlığı için incelenmelidir. Bu inceleme supin pozisyonda daha iyi yapılabilir. Eğer ana femoral vende sürekli akım izlenirse bu proksimal obstrüksiyona işaret eder. Bu takdirde inceleme inferior vena cavaya dek genişletilmelidir.

Ana femoral ven, safenofemoral bileşke öncesinde ve sonrasında reflü için değerlendirilmelidir. Safenofemoral bileşke de reflü varlığında proksimal ana femoral ven de de reflü olabilir. Eğer ana femoral vende bileşke distalinde reflü var ise bu gerçek derin venöz reflüyü göstermektedir. Bu takdirde Femoral ven (eski adıyla süperfisyal femoral ven) segmentleri popliteal vene dek tümüyle incelenmelidir. Gerek olursa Femoral ven adduktor kanal düzeyinde vastus medialisi anterior pencere olarak kullanarak incelenmelidir.

Uyluk perforatörleri

Vena safena magna ve derin venler incelenirken uyluk medialinde perforatör venlere bakmak önerilmektedir. Tüm perforatörlerin yetersiz olsun ya da olmasın görülebilmesi mümkün değildir. Genelde orta ve alt 1/3 uyluk kesiminde izlenirlerse de safenofemoral bileşke ye yakın yerleşimli proksimal uylukta da bulunabilirler. Eğer uyluk lateralinde ve posteriorunda variköz venler mevcut ise bu bölgelerde de perforatörler araştırılmalıdır.

Spektral ve renkli doppler ile muskuler kontraksiyon yaptırılarak perforatör venlerde içeri ve dışarı akım araştırılır. Bazı non-variköz perforatörlerde de görülebilirse de genelde perforatör venler iki yönlü akıma izin vermezler. Eğer yetersiz bir uyluk perforatörü tespit edilirse fasyal düzeyde çapı ölçülmeli ve diz eklemi ya da topuk referans alınarak yeri belirtilmelidir.

Popliteal ven

Popliteal fossa, anatomik bölgenin kompleksliği ve venöz hemodinami açısından karışık bir bölgedir. Longitudinal ve transvers birçok görüntü almak gerekir. Popliteal ven, hasta yüzüstü yatar pozisyonda, solunumsal fazisiteyi engelleyerek uygun şekilde bakılabilir. Bazı hastalarda herhangi patoloji olmasa da lümen içinde spontan akım görülmeyebilir. Baldır sıkıştırılarak akım olup olmadığı anlaşılır. Popliteal ven safenopopliteal bileşke varlığında, bileşke öncesinde ve sonrasında reflü için değerlendirilmelidir. Bileşke sonrasında reflü var ise derin venöz yetmezlikten bahsedilir. Popliteal ven ile safenopopliteal bileşkenin ve gastrocnemius veninin anatomik ilişkisi ile venöz hemodinamileri değerlendirilmelidir.

Vena safena parva, parvanın uyluk uzanımı ve Giacomini veni

Bu venlerin incelenmesi, hasta ayakta, arkası dönük, diz hafif kıvrık, topuk yerde ve ağırlık diğer bacakta olacak şekilde pozisyon verilerek yapılır.

Diz arkasından başlanır. Popliteal fossanın ana toplar damarları tanımlanır. SAfenopopliteal fossa olup olmadığı araştırılır. Var ise bileşke uzunlamasına gösterilir. Popliteal ven bileşke öncesi ve sonrasında, gastrocnemius veni ve bileşke reflü ve tromboz açısından değerlendirilir. Safenopopliteal bileşke de reflü olup olmadığı araştırılır. Eğer femoral ven ya da popliteal vende tıkanıklık var ise bileşkede sürekli reflü akım olacaktır. Bileşke yetersiz ise kompresyon dekompresyonla reflü görülebilir. Reflü var ise vena safena parvanın çapı bileşkeden 3 cm distalde, baldır orta kesiminde ölçülerek varis olup olmadığına bakılır. Safenopopliteal bileşkenin yeri popliteal kıvrıma göre ölçülür. Vena safena parva popliteal vene medyalden, posteriordan ya da lateralden katılabilir. Bu detaylar reflü var ise mutlaka belirtilmelidir. Popliteal fossada venlere yakın komşuluk gösteren arterler var ise mutlaka belirtilmelidir çünkü skleroterapi planlanıyorsa bu önemli olacaktır. Reflünün alternatif kaynakları da araştırılmalıdır. Bunlar Vena safena magna ile ilişkili dallar, aksesuar perforatörler, Giacomini veni, kalçadan ya da perineden gelen pelvik venler olabilir.

Vena safena parvanın uyluk uzanımı olup olmadığı bakılmalı, var ise derin venlerle ya da pelvik venlerle olan ilişkileri değerlendirilmelidir. Giacomini veni genelde fasyanın altında yer alır. Gaicomini veninin vena safena magna ve parva ile olan ilişkisi, akım yönü reflü varsa nerden başlayıp nerden bittiği incelenmelidir.

Diz altı bölgenin incelenmesi

Diz altı bölge incelenirken hasta ayakta ya da oturur pozisyonda ve ayağını uzatmış şekilde değerlendirilebilir.

Derin krural venler

Deneyimle tüm derin krural venler tanımlanabilir. Posterior tibyal venlerdeki reflü klinik bulguları çok iyi yansıtır. Posterior tibyal venler medyal ya da posteromedyal yaklaşımla, peroneal venler ise posteromedyal ya da posterior yaklaşımla değerlendirilir.

Derin ven trombozu öykülü olgularda bu venler değerlendirilmelidir. Derin ven trombozundan en çok peroneal venler etkilenmektedir. Soleal ve gastrcnemius venlerinin incelenmesiyle bacağın derin venlerinin temel incelemesi sonlanır.

Yüzeyel baldır venleri

Vena safena magna reflü için değerlendirilir. Vena safena magnada reflü varlığında baldırın orta ve distal 1/3 ünde, %97 oranında yetersizlik görülmemektedir. Ancak baldırda vena safena magna segmentleri proksimalde reflü olmasa da yetersiz olabilir. Özellikle varis ameliyatı sonrasında ayak bileğinde var olan varisler diz altı vena safena magna segmentlerindeki yetersizlik nedeniyle doluyor olabilirler. Posterior ark veni (Leonardo veni) vena safena magnanın baldırdaki ana dalıdır. Bu venle bağlantılı, medyal bölgede yer alan perforan venler araştırılmalıdır.

Baldır perforatörleri

Perforatörler gri skala incelemede belirgin bir hat olarak gözüken derin fasyayı delip geçerler. Baldır çevresi boyunca perforatör venler aranmalıdır. Yeterli ya da yetersiz bütün perforan venleri görmek mümkün değildir. Dışarıya doğru akım gösterirlerse çapları fasyayı geçtikleri yerde ölçülmeli ve lateral ya da medyal malleolden uzaklıkları belirtilmelidir. Çap tek başına perforan venin yeterli olup olmadığını anlamak için yeterli değildir. İki yönlü akım için distale kompresyon uygulanmalıdır. Ancak perforan ven yetersizliğine söylemek için literatürde net bilgiler bulunmamaktadır. Bazı yazarlar gevşeme anında reflü görmek gerekli derken bazı yazarlar ters yönde hafif bir akım olsa da yeterli kabul etmektedirler.

Raporlama

Venöz Doppler incelemesi kronik venöz hastalığı olan kişi de farklı derin ven trombozu olan kişide farklıdır. Tetkiki isteyen doktor mutlaka neden istediğini, klinik muayene bulgularını belirtmelidir.

Endikasyonlar

Primer varis

Tekrarlayan varis

Deri değişiklikleri ya da yara

Bacakta şişme ya da kaşıntı

Venöz malformasyon

Derin ven trombozu şüphesi

Alt ekstremite venöz Doppler incelemesi raporu nasıl olmalı

Rapor tetkikin hangi endikasyonla yapıldığını belirtmelidir. Görüntüler rapora dahil edilmelidir ancak venöz Doppler dinamik bir inceleme olduğu için tek tek resimler çok anlam ifade etmeyebilir. Video görüntüler alınabilir. Yazılı ya da diagramatik rapor oldukça yeterli olacaktır.

Raporlar venöz hastalığın detaylarıyla ilgili geniş bilgi vermelidir. Bileşkelerde reflü olup olmadığı, her bir sfen vende varsa reflünün nereye kadar devam ettiği belirtilmelidir. Varisli damarların yeri detaylı olarak tariflenmelidir.

Önceden geçirilmiş venöz trombozdan etkilenmiş derin ya da yüzeyel venler belirlenmelidir.

Venöz Doppler incelemesinin iyi yapılabilmesi için bu incelemeyi yapan kişinin venöz hastalıklar hakkında bilgi sahibi olması en gerekli ve önemli faktördür.